机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的运用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 怪兽电子式 Ivor Lewis 冠状动脉肺癌根治心法的广泛应用. 里面国颊肾脏壁外科流行病学时新闻周刊, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里面国是世界上冠状动脉肺癌发病率最高的地区之一[1]。外科手心法后是现今病患冠状动脉肺癌的最重要手段，也是多学时科综合病患的基础[2]。习惯开放手心法后创伤大，围手心法后期出血发病率高，心法后恢复等待时间窄[3]。近年来，口镜电子式冠状动脉肺癌根治心法在流行病学时逐渐赢取广泛应用。相对于习惯开放手心法后，口镜冠状动脉肺癌根治心法在减小手心法后创伤，减不算心法后疼痛及出血，延长中风等待时间等方面具备竞争者[4]。然而口镜冠状动脉肺癌手心法后配置相对十分复杂，学时习曲直通窄[5]，尤其对于现今国内广泛应用最多的冠状动脉肺癌两穿小孔颊内相符合心法（Ivor Lewis）这一手心法后方式也而言，口镜手心法后的二维视野、窄直刚性机械以及主刀需要缺不算密友高度集中镜两头等显然给颊口内消化道冠状动脉相符合及冠状动脉腹口看守等配置造成难于[6]。

达文西怪兽的系统作为高性能的电子式手心法后的系统，具备 10～15 倍转换成的一维立体心法野、7 个自由活动度的手掌以及可提高手心法后总共量级的晕眩漂白的系统。2003 年怪兽首次被用于冠状动脉肺癌的手心法后病患[7]。现今国内外仍非常不算有不算量的怪兽来展开冠状动脉肺癌根治心法的路透社[8-9]。我科自 2015 年 5 同月积极参与怪兽来展开 Ivor Lewis 心法，现总结手心法后原理及。

1 资讯与原理

1.1 流行病学时资讯和分组

回顾性分析苏州交通大学时医学时院附属瑞金医院颊外科 2015 年 5 同月至 2018 年 4 同月行达文西怪兽来展开 Ivor Lewis 冠状动脉肺癌根治心法患儿的流行病学时资讯。划入标准：（1）所有患儿心法前仅有行消化道镜及流行病学健康检查确诊为冠状动脉里面下段恶性；（2）心法前流行病学时应于指标软组织范围外科手心法后可完全切掉，cT3~4 和/或 N+患儿在患儿及家属知情准许前提下行新来展开病患；（3）所有患儿及家属心法前仅有被告知怪兽手心法后方案特点及额度并准许接受手心法后。也就是说标准：（1）心法前健康检查指标存有高危手心法后风险或无法耐受性手心法后者；（2）既往因消化道良恶性病变行消化道南部切掉心法及从右颊手心法后两书患儿；（3）心法前健康检查也就是说颈部腹口集中于。

根据以上划入及也就是说标准，一共 70 亦然患儿划入学时术研究，其里面男 54 亦然、女 16 亦然，平仅有年龄（62.0±7.6）岁。里面颊段冠状动脉 29 亦然，下颊段 41 亦然。2 亦然 cT3N2 患儿准许并接受新来展开放化疗后再次指标应于，降期至 ycT2N0~1，最终接受手心法后病患。40 亦然患儿运用于消化道冠状动脉颊内相符合机相符合心法，30 亦然患儿运用于消化道冠状动脉双层加工相符合。患儿流行病学时资讯见表 1。

1.2 手心法后原理

所有手心法后仅有由同一手心法后团队在同一怪兽手心法后虚拟机（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下启动。手心法后由背部和颊部配置两以外启动。

背部配置：患儿给予冠状动脉呼吸道混和，双口气管气管双肺通气，所取小肠截石位，两头红头低。背部穿小孔运用于五小孔法（平面图 1a）。裹小孔下缘 2 cm 取用气腹针，构建人工气腹，延续至 12～15 mm Hg 后取用 12 mm trocar 来作观察小孔；30 度镜两头看清下从右方、从右腋战场肩手下 2 cm 水平分别取用 8 mm trocar 作为 1、3 号所制造后背配置小孔，从右肋骨里面直通裹小孔上 1 cm 水平取用 8 mm trocar 作为 2 号所制造后背配置小孔；从右方肋骨里面直通裹小孔上 1 cm 水平取用 12 mm trocar 作为来展开配置小孔。怪兽配置后背自两头侧进入经手心法后床正上方相互连接，1 号后背相互连接超声刀，2 号后背相互连接双极电凝钳，3 号后背相互连接 CADIERE 钳。密友站在患儿两腿之间来展开手心法后，经来展开小孔展开牵拉、钳夹、吸引和配置度角切割成机等配置。背部配置首先以荷包直通和 Hem-o-lock V 型变速箱肝巨噬细胞，弹出小网膜，沿肝消化道腓骨侧切掉小网膜直至贲门从右方边，将消化道向从右方上方提起，沿肝总血管壁外侧、消化道从右方血管壁外侧及小肠血管壁外侧完整看守腹口，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或可用口内切割成开口机离断消化道从右方血管壁。中性消化道后外侧及消化道底，显现小肠脏，妥善一处理消化道短血管壁。沿距消化道网膜血管壁手 2 cm 一处弹出大网膜，向两头侧切断消化道结肠腓骨、消化道网膜从右方血管壁直至已妥善一处理消化道短血管壁一处但会师，并继续中性至贲门前方，弹出两侧膈肌脚，中性冠状动脉下段，与从右方边颊口相通。完全中性消化道之后，沿消化道小弯侧用切割成开口机制作筒状消化道至消化道底，筒状消化道宽约 4 cm。冠状动脉贲门残端与筒状消化道用缝直通单独。冠状动脉下段纱带单独并转送从右方边颊口。距屈氏腓骨 30 cm 一处来作空肠静脉注射造瘘。

颊口配置：患儿所取前方卧位，翘起 45 度，前方单肺通气。颊部穿小孔运用于六小孔法 (平面图 1b)：从右腋战场第 5 肩间取用 12 mm trocar 作为观察小孔，构建人工气颊，延续 8 mm Hg，第 3 肩间腋战场、第 7 肩间腋后直通及第 8 肩间前臂直通分别取用 8 mm trocar 作为 1、2、3 号所制造后背配置小孔；第 6、第 8 肩腋战场取用 12 mm trocar 作来展开配置小孔。所制造后背自背侧进入，1 号后背相互连接电钩或马里兰钳，2 号后背、3 号后背及来展开小孔相互连接电子装置与背部配置类似。密友站在患儿腹侧来展开手心法后。弹出上冠状动脉颊膜，看守从右喉返国脑部山边腹口及脂肪组织。裂解并可用切割成开口机切断魁冠状动脉手。向前中性冠状动脉，看守隆突下、双侧主支气管山边及冠状动脉山边腹口。与背部贯通，牵拉纱条变速箱冠状动脉，看守从右方喉返国脑部山边腹口，确实中性冠状动脉至颊顶。消化道修复根据相符合原理的有所不同分为相符合机法和加工相符非法行为。相符合机相符合方式也（平面图 2）：距侧边 5 cm 一处以电剪离断腹腔冠状动脉。将第 7 肩间来展开小孔缩减至 3 cm，取用穿小孔保护套，所取出骨骸，送心法里面冰冻流行病学健康检查切缘状况。冠状动脉腹腔取用相符合机三村裹座，所制造后背来展开下来作荷包缝合单独三村裹座。上提筒状消化道并从前外侧弹出，密友从来展开小孔取用筒状相符合机，从筒状消化道前外侧取用并经后外侧引出，在密友及所制造后背再加下对合相符合机及三村裹座，行冠状动脉腹腔与消化道后外侧端侧相符合，度角切割成开口机重新启动筒状消化道残端。加工相符合方式也（平面图 3）：运用于怪兽来展开冠状动脉消化道双层加工相符合。首先在侧边 5 cm 一处可用度角切割成重新启动机切断开口腹腔冠状动脉，移除骨骸。以 3–0 倒刺直通将冠状动脉后外侧肌层与消化道后外侧微肌层连续缝合，可用电剪将冠状动脉残端剪断，同时弹出消化道后外侧，可用 3–0 薇乔直通将冠状动脉后外侧口口层与消化道后外侧口口层间断缝合，启动相符合西南侧后外侧双层相符合。可用 3–0 倒刺直通分两层分别连续缝合消化道和冠状动脉口口层和微肌层，双层相符合前外侧，相符合西南侧以大网膜覆盖。颊口洗涤并确实解毒后，撤离所制造后背。颊口取用 28# 颊口引流管一根自来展开小孔引出，相符合西南侧山边取用 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 小孔引出。

1.3 围心法期观察当前

（1） 围心法期短期流行病学时：手心法后等待时间、心法里面出血量、里面转开颊开腹%、心法后院内及 30 d 内幸存者率、出血发病率、心法后中风等待时间。心法后出血之外相符合西南侧瘘、肺出血、肾脏壁出血、喉返国脑部损伤、外源颊以及穿小孔感染等。（2）学时当前：骨骸大小、R0 切掉率、总腹口及颊部、背部和双侧喉返国脑部山边腹口看守总共、流行病学应于（运用于第8旧版 UICC-AJCC 冠状动脉肺癌应于指南[10]）。

2 结果

2.1 围心法期短期流行病学时

70 亦然患儿仅有顺利启动怪兽来展开 Ivor Lewis 心法，平仅有手心法后等待时间（308.7±60.6）min，平仅有出血量（190.0±95.1）ml。一共 2 亦然患儿颊部手心法后里面转开放（1 亦然心法里面恶性心房颤动；另 1 亦然颊口严重表皮）。全组无院内及心法后 30 d 幸存者病亦然。24 亦然（34.3%）患儿再次发生心法后出血，其里面相符合西南侧瘘 6 亦然（8.6%），肺出血 7 亦然（10.0%），喉返国脑部损伤 6 亦然（8.6%），外源颊 1 亦然（1.4%），肾脏壁出血 5 亦然（7.1%），穿小孔感染 1 亦然（1.4%）。心法后里面位中风等待时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学时当前

心法后流行病学提示 70 亦然患儿里面 67 亦然（95.7%）为表皮巨噬细胞肺癌（鳞肺癌），另外有 2 亦然（2.9%）腺鳞肺癌，1 亦然（1.4%）鳞肺癌常为脑部内分泌成分。平仅有大小为（3.2±1.5） cm，所有手心法后仅有为 R0 切掉。2 亦然心法前接受新来展开放化疗患儿，其里面 1 亦然心法后流行病学完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 亦然心法后流行病学应于为 ypT2N1。心法后流行病学 0 期 4 亦然，Ⅰ期 15 亦然，Ⅱ期 28 亦然，Ⅲ期 21 亦然及Ⅳ期 2 亦然。总腹口看守总共为（19.3±8.7）枚，其里面背部（8.9±6.6）枚，颊部（10.1±5.6）枚，从右方喉返国脑部山边腹口平仅有看守（1.5±2.2）枚，从右喉返国脑部山边腹口平仅有看守（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 咨询

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次路透社了达文西怪兽在冠状动脉肺癌手心法后里面的广泛应用以来，国内外主要积极参与了之外冠状动脉肺癌三穿小孔颈部相符合心法（McKeown[11-12]）、经冠状动脉裂小孔冠状动脉切掉心法[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种怪兽来展开冠状动脉肺癌手心法后方式也，且路透社多见前两种心法式。怪兽来展开 Ivor Lewis 心法因需要展开颊内消化道冠状动脉相符合等相对十分复杂配置，现今积极参与较不算。经冠状动脉裂小孔冠状动脉肺癌切掉心法配置相对容易，但存有冠状动脉腹口看守不最终等显然[17]。而 McKeown 心法与 Ivor Lewis 心法相比之下，心法里面喉返国脑部损伤及心法后相符合西南侧瘘发病率更加高[18-19]。我科于 2015 年 5 同月起，在熟练启动口镜冠状动脉肺癌 Ivor Lewis 心法基础上积极参与达文西怪兽来展开冠状动脉肺癌 Ivor Lewis 心法。

颊腹口镜协同冠状动脉肺癌根治心法广泛应用较早，现今流行病学时广泛应用较为萌芽。Noble 等[20]路透社了 53 亦然全口镜冠状动脉肺癌 Ivor Lewis 心法的前瞻性学时术研究，主要心法后出血发病率为 24.5%，相符合西南侧瘘发病率 9%。我里面心资讯显示[21]，29 亦然全口镜冠状动脉肺癌 Ivor Lewis 心法的病亦然里面，出血发病率为 12.2%，相符合西南侧瘘发病率为 3.4%。与全口镜冠状动脉肺癌 Ivor Lewis 心法相比之下，怪兽来展开 Ivor Lewis 心法尚未广泛积极参与，现今非常不算不算量学时术研究对两者围心法期展开了对比。Park 等[22]调查报告了 62 亦然怪兽来展开冠状动脉肺癌根治心法（6 亦然 Ivor Lewis 和 56 亦然 McKeown）及 43 亦然口镜来展开冠状动脉肺癌根治心法（8 亦然 Ivor Lewis 和 35 亦然 McKeown）的对比学时术研究，两种手心法后方式也在手心法后等待时间，出血发病率等方面仅有无显著差异。

现今关于怪兽来展开 Ivor Lewis 心法颊内相符合原理有多种，各种相符合原理的仍存歧异。Hodari 等[15]调查报告了 54 亦然运用于后外侧相符合机相符合+前外侧加工相符合方式也展开消化道修复的病亦然，平仅有手心法后等待时间 362 min，相符合西南侧瘘发病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次路透社了怪兽来展开颊内筒状相符合机相符合技心法，心法后主要出血发病率 24%，相符合西南侧瘘发病率为 14%。其团队最近路透社了 100 亦然可用此项技心法启动的怪兽来展开 Ivor Lewis 手心法后，该项路透社是截至现今第二大病亦然的路透社，整体而言平仅有手心法后等待时间由 447 min 延长至 357 min，相符合西南侧瘘发病率也减小至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次路透社了 16 亦然运用于双层加工相符合技心法的怪兽来展开 Ivor Lewis 心法，里面位手心法后等待时间 6.1 h，总出血发病率非常不算 6.3%，并且无相符合西南侧瘘再次发生。

我科在怪兽冠状动脉肺癌手心法后积极参与初期，揉合口镜手心法后颊内相符合知识[20]，常规可用相符合机相符合技心法。在怪兽来展开相符合的过程里面需要密友调整相符合机取向以及受制于牵拉筒状消化道的斜向与力度，与主刀医生操纵所制造后背共同再加启动相符合机对合，对密友再加要求较低。此外因所制造后背背向及在窄小的颊口自由空间内配置，增大了相符合的难度。在逐步积极参与多种怪兽颊部手心法后之外冠状动脉肺癌根治心法、肺叶切掉心法、肺段切掉心法及十分复杂肺袖状切掉等手心法后过程里面，我们发现怪兽手心法后的系统在深部窄小周围展开缝合、绑住及各种精细配置时具备竞争者，并积累了大量的知识。我们从第 37 亦然 Ivor Lewis 手心法后开始积极参与怪兽双层加工相符合心法，并不断改进相符合技心法，可用倒刺直通连续缝合等技心法，在维护相符合效果的同时延长相符合等待时间，所取得了令人满意的效果。

腹口看守与冠状动脉肺癌HRS密切相关，是冠状动脉肺癌根治心法里面另一都是在[25]。喉返国脑部山边腹口是冠状动脉鳞肺癌最常见的集中于周围[26]。习惯口镜冠状动脉肺癌根治心法在看守上冠状动脉腹口过程里面，窄直刚性机械因受狭窄肩间隙等负面影响活动度局限，增大了配置难度。另外还受到二维手心法后视野及缺不算密友扶镜等负面影响。怪兽的系统的多取向手掌所制造后背以及漂白晕眩等特点使得冠状动脉腹口看守具备竞争者。Park 等[22]积极参与的学时术研究显示，达文西冠状动脉肺癌根治心法在腹口看守方面尤其是对于上冠状动脉周围远胜习惯颊口镜手心法后。最近，Chao 等[27]举例来说路透社了与习惯口镜手心法后相比之下较怪兽冠状动脉肺癌根治心法从右方喉返国脑部山边腹口看守总共量更加多。苏州颊科医院香港艺人等[28]积极参与的一项怪兽对比颊腹口镜协同冠状动脉肺癌根治心法，结果举例来说显示怪兽手心法后在双侧喉返国脑部山边腹口看守方面更加有竞争者。我们本次的学时术研究结果也显示怪兽冠状动脉肺癌 Ivor Lewis 可看守能够总共量的冠状动脉及双侧喉返国脑部山边腹口。

本项学时术研究路透社了怪兽来展开 Ivor Lewis 心法的两种颊内相符合原理及短期流行病学时。学时术研究尚存一定的显然。第一，本学时术研究同属回顾性性质，且入组总共量局限，不也就是说存有一定的偏倚。第二，由于现今达文西怪兽手心法后额度较低，本学时术研究里面划入的对象仅有为了解到并准许实施怪兽手心法后患儿，也可能造成一定偏倚。此外，因随访等待时间短，窄期生存状况尚未在本学时术研究里面路透社。我科现今正在展开一项关于怪兽来展开 Ivor Lewis 短期流行病学时及窄期致死率的前瞻性流行病学时学时术研究（NCT03140189），但会在将来提供迹象等级更加高的流行病学时资讯。

综上所述，怪兽来展开 Ivor Lewis 心法安全、可行并可翻倍根治的效果，获取令人满意的流行病学时。